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ドメイン復活代行サービスのお申込みフォーム
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※ドメイン名は、.com や .jp の部分まで正確にご記入下さい。
■ドメインのレジストラ
　　（登録業者）の情報

　　現在の状況等
※業者名、現在の状況等、できるだけ詳しくご記入下さい。
■お支払い金額

￥５４，０００円　（税込み）

※ドメイン１年更新費用を含みます

■お支払い方法 クレジットカード決済　　
　　　 VISAMASTERJCB

　　　※クレジットカード決済 のページからお手続き下さい。

コンビニ払い（SmartPitカード）
　　

銀行振込または郵便振替
　　　振込予定日：

■お支払い予定日
■返金先口座 復活が成功しなかった場合は、入金額全額を返金いたします。
万が一の場合の返金先口座をご記入下さい。

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※お申し込み後は、お客様都合によるキャンセルは承っておりませんので、ご注意下さい。

※入力内容を確認してから、［お申込み］ボタンを押して下さい。
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